Özet

Amaç

Kolorektal kanserler; tanı ve tedavi yöntemlerindeki gelişmelere ve toplumsal tarama uygulamalarının giderek yaygınlaşmasına rağmen, halen tüm dünyada kanser nedeniyle ölümler arasında üst sıralarda yer alır. Kolorektal kanserlerde semptomlar, nonspesifiktir ve genellikle lokal olarak ilerlediğinde görülür. Bir kısım ileri evre kolorektal kanserli hastada, öncesinde hiçbir semptom saptanmadan, obstrüksiyon bulguları gelişmekte ve hasta acil servise ileus kliniği ile başvurmaktadır. Bu tablo, mortalite ve morbidite oranları oldukça yüksek olabilen acil ameliyat endikasyonu oluşturmaktadır. Bu çalışmada acil ve elektif şartlarda ameliyat edilen kolorektal kanserli hastaların postoperatif tedavi sonuçlarını birbirleriyle karşılaştırarak, kolorektal kanserli hastalarda erken tanı ve sağkalımla ilişkili faktörlerin belirlenmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntemler

2009-2013 yılları arasında kolorektal kanser nedeniyle tedavi edilen hastalar, retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalar yaş, cinsiyet, yapılan ameliyatın şekli, intraoperatif bulgular, postoperatif hastanede yatış süresi, komorbid hastalıklar, postoperatif komplikasyonlar ve patoloji sonuçları gibi parametrelere bakılarak birbirleri ile karşılaştırılarak değerlendirilmiştir.

Bulgular

Gruplar arasında yaş, cinsiyet dağılımı, patoloji sonuçları arasında istatiksel olarak fark yoktu (p>0,05). Her iki grup arasında hastanede postoperatif yatış süresi, ek hastalıklar, patolojik evre, postoperatif komplikasyonlar açısından anlamlı olarak istatiksel fark saptandı (p<0,05). Acil ameliyat edilen gruptaki hastalarda daha uzun hastanede yatış süresi, ileri evrede hastaneye başvuru, cerrahi alan enfeksiyonu, evisserasyon, anastomoz kaçağı gibi komplikasyonlar daha fazla tespit edildi.

Sonuç

Kolorektal kanserli hastalar erken evrede ve asemptomatik iken tanı alabilmeleri için risk gruplarının belirlenerek etkili tarama programlarına dahil edilmeleri gereklidir. Bu yaklaşımın tedavi sonuçlarına, komplikasyon oranlarına, yatış sürelerine, sağkalımlara ve tedavi etkinliğinin artırılmasına faydası olacaktır.

Giriş

Kolorektal kanser (KRK), tüm kanserler arasında en sık görülenlerden biridir ve dünyada her yıl bir milyondan fazla kişi gastrointestinal sistemin en sık rastlanan kanseri olan KRK tanısı almaktadır (1). Büyük çoğunluğunu mukozadan köken alan endolüminal adenokarsinom oluşturmaktadır ve %95’in üzerindeki KRK olguları erken tanı ile cerrahi tedavi veya premalign polip dönemindeki kolonoskopik müdahaleden fayda görmektedirler (2). Kolorektal kanser; tanı ve tedavi yöntemlerindeki gelişmelere ve toplumsal tarama uygulamalarının giderek yaygınlaşmasına rağmen, halen tüm dünyada kanser nedeniyle ölümler arasında üst sıralarda yer almaktadır (3).

Kolorektal kanserler; kalıtsal, sporadik veya ailesel olmak üzere üç şekilde meydana gelir. Kalıtsal formu; aile öyküsü, genç yaşta görülme, spesifik tümör ve defektlerin varlığı ile karakterizedir (4). Sporadik kolorektal kanserler sıklıkla aile öyküsü olmadan ortaya çıkar ve genel olarak yaşlı popülasyonu (60-80 yaş) etkiler. Kolorektumun tübüler ve villöz adenom gibi neoplastik polipleri hastalık için öncül lezyonlardır ve %95 oranında KRK’lar bu adenomatöz poliplerden gelişir (4, 5).

Kolorektal kanserlerde semptomlar başlangıçta özgün değildir ve genellikle hastalık lokal olarak ilerlediğinde görülür. Semptomatik olan hastaların çoğunda saptanan başlıca semptomlar: dışkılama alışkanlıklarında değişiklik, hematokezya, rektal dolgunluk hissi ve karın ağrısıdır (6, 7). Ancak bir kısım ileri evre kolorektal kanserli hastada, öncesinde hiçbir semptom saptanmadan, tıkanma bulguları gelişmekte ve acil servise bu bulgularla ile başvurmaktadır. Bu tablo, mortalite ve morbidite oranları oldukça yüksek olabilen acil ameliyat gerekliliği oluşturmaktadır ve %20’ye yakın hasta akut kolonik tıkanma tablosu ile tanı almaktadır (8).

Bu çalışmada acil ve elektif şartlarda ameliyat edilen KRK’li hastaların; yaş, cinsiyet, intraoperatif bulgular, tümör yerleşimine göre uygulanan cerrahi girişim, hastanede yatış süresi, hasta özellikleri ve postoperatif tedavi sonuçlarını birbirleriyle karşılaştırarak, kolorektal kanserli hastalarda erken tanı ve sağkalımla ilişkili etkenlerin belirlenmesi amaçlandı.

Materyal ve Metod

Hastanemiz klinik araştırmalar etik kurulundan; gerekli etik kurul izinleri alındıktan sonra Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde Ocak 2009-Ağustos 2013 yılları arasında KRK nedeniyle tedavi edilen hastalar, retrospektif olarak değerlendirilmiş ve kayıtları incelenmiştir. Kayıtlarında eksiklik olanlar, servis dosyası, ameliyat raporu, patoloji ve acil servis başvuru verilerinde uyuşmazlık olanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Hastalar öncelikle acil şartlarda ve elektif olarak ameliyat edilen hastalar olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Acil şartlarda ameliyat edilen hastalar, tümöre ait komplikasyonlar nedeniyle acil servise başvuran ve sonra ameliyat olan hastalar olarak kabul edilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen toplam 320 hastanın yaş, cinsiyet, yapılan ameliyatın şekli, intraoperatif bulguları, hastane yatış süreleri, yandaş hastalıkları, postoperatif komplikasyonlar ve patoloji sonuçları gibi parametrelerine bakılarak birbirleri ile karşılaştırılarak değerlendirilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Verilerin değerlendirilmesinde “SPSS for Windows 17,0” (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, IL, ABD) istatistik paket programı kullanıldı. İki grup karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanılmıstır. P değeri 0,05’in altındaki değerler anlamlı olarak kabul edilmiştir.

Sonuçlar

Hastaların demografik özellikleri, ek hastalıkları ve hastane yatış süreleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Acil şartlarda ameliyata alınan hastaların dokuzu tümör perforasyonu, bir hasta rektum kanserine bağlı intraabdominal multipl apse, bir hasta tümöre bağlı sigmoid kolon torsiyonu, geri kalanı ise tıkanma tanısıyla ameliyat edildi. Elektif ve acil cerrahi işlem uygulanan hastaların tümör yerleşimleri ve uygulanan cerrahi Tablo 2’de sunulmuştur.

Yandaş hastalıklar açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (Tablo 1). Acil ameliyat edilen grubun %88,9’unda en az bir yandaş hastalık mevcut olmakla birlikte, en fazla yandaş hastalık 19 hastada (%21,1) hipertansiyon ve diyabet birlikteliği olarak görülmektedir. Elektif ameliyat edilen grupta ise en fazla görülen yandaş hastalık 37 hasta (16, 1) ile hipertansiyon olarak bulunmuştur.

Elektif ve acil olarak ameliyat edilen olgularda KRK’in en sık yerleştiği bölge rektosigmoid bölgedir (Tablo 2). Acil olgularda, elektif olarak ameliyat edilen gruba göre peritoneal karsinomatoz istatistiksel olarak daha sık gözlenmektedir (p<0,05). Senkron tümörler, anal kanal tümörleri, nüks ve metastatik kolorektal kanserler diğer kolorektal kanser grubunu oluşturmaktadır.

Sağ hemikolektomi, anterior rezeksiyon, aşağı anterior rezeksiyon, segmenter kolon rezeksiyonu, Miles ameliyatı elektif olarak ameliyat edilen grupta daha çok yapılan operasyon iken, sigmoid kolon rezeksiyonu + Hartmann operasyonu, sadece loop kolostomi ve ileostomi acil ameliyat edilen grupta istatistiksel olarak daha çok yapılan ameliyat şekliydi (p<0,001). Diğer operasyonları; subtotal kolektomi, unrezektabl hastalar ve ileri evre hastalarda uygulanan by-pass operasyonları, ileoçekal rezeksiyon, lokal eksizyon, debulking cerrahisi uygulanan olgular oluşturmaktaydı.

İntraoperatif bulgular Tablo 3’te özetlenmiştir. Acil ameliyat edilen grupta, elektif ameliyat edilen gruba göre; tümör perforasyonu, tümörün komşu organlara invazyonu, karaciğer metastazı, peritonitis karsinomatoza istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha sık gözlenmiştir.

Her iki grubun histopatolojik incelemesinde en sık adenokarsinom gözlenmektedir (Tablo 4). Tümörün diferansiyasyon derecesi açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmiştir (p<0,001). Acil vakalarda kötü diferansiyasyon daha sık gözlenmekte iken iyi ve orta derece diferansiyasyon elektif vakalarda daha sık gözlenmiştir (Tablo 4) (p<0,001).

Tablo 5’te özetlendiği gibi her iki grup arasında TNM evreleme sistemine göre istatistiksel olarak fark gözlenmektedir. Evre 1, evre 2 ve evre 3a daha çok elektif vakalarda görülmekte iken acil vakaları daha çok ileri evre hastaları oluşturmaktaydı. Elektif vakalarda en sık görülen evre, 46 hasta (%20) ile evre 2a iken, acil olgularda 24 hasta ile (%26,7) en sık evre 4a hastalık görülmekteydi. Tanı konduğunda hastaların çoğunun tümörün yerine bakılmaksızın ileri evrede olduğu saptanmıştır.

Postoperatif komplikasyonlar incelendiğinde, her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmiştir (Tablo 6). Acil olgularda, elektif ameliyat olan gruba göre daha fazla postoperatif komplikasyon gözlemlenmiştir. Saptanan bu komplikasyonlar arasında cerrahi alan enfeksiyonu, atelektazi, eviserasyon, anastomoz kaçağı, postoperatif ileus acil ameliyat edilen grupta daha fazla gözlenmektedir. Her iki grupta cerrahi alan enfeksiyonu en sık gözlenen postoperatif komplikasyon olmuştur. Çalışmamızda elektif ameliyat olan grupta iki hastada rektovajinal fistül görülmüştür.

Hastanede yatış süresi açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,001). Elektif ve acil ameliyat edilen grupta ortalama yatış süreleri sırasıyla 10 ve 18 gündür (Tablo 1). Acil ameliyat edilen bir hasta postoperatif 2. günde kaybedilmiştir.

Tartışma

Yaş, KRK’ler için önemli bir risk faktörüdür ve ileri yaş ile birlikte görülme sıklığı artmaktadır. Kolorektal kanserli hastaların %90’dan fazlası ellili yaşlardan sonra tanı almaktadır (9). Geniş olgu serileriyle yapılan çalışmalarda 7. on yılda tepe yaptığı saptanmıştır (9, 10). Serimizde acil ve elektif şartlarda ameliyat edilen hastalarda ortalama yaş 62 olarak bulunmuştur. Çeşitli çalışmalarda farklı olarak acil kolorektal kanserli hastaların elektif ameliyat edilen gruba göre daha yaşlı olduğu saptanmıştır (11, 12). Serimizdeki yaş ortalamasının, KRK görülme yaşına göre biraz düşük olduğu görülmektir (13, 14). Bununla birlikte bu durum ülkemizde yapılan diğer çalışmalarla benzerlik göstermektedir (15, 16). Kolorektal kanser olgularının sadece %5’ine 40 yaş altında rastlanmaktadır. Çalışmamızda ise bu oran elektif ameliyat edilen grupta %6,9 iken, acil ameliyat edilen grupta %1,1 olarak görülmüştür. Görüldüğü gibi serimizdeki KRK’lerin büyük bölümünü 40 yaş üstü hastalar oluşturmaktadır. Kolorektal kanserli hastalar için etkin tarama programlarının sağlanabilmesi, hastalığın ve hastaların erken tanı alabilmesi ve tedavi etkinliklerinin artırılabilmesi açısından bu yaş değerlendirmelerinin önemli olduğunu düşünüyoruz. Ülkemiz açısından hastalığın pik yaptığı yaş grubunun bilinmesi tarama programlarının oluşturulmasında önem taşıyacaktır.

Kolorektal kanser olgularında, sıklık ile cinsiyet arasında belirgin bir farklılık gösterilememekle birlikte yaş ilerlediğinde erkeklerde biraz daha risk artmaktadır. Literatürde kolorektal kanserlerin cinsiyete göre dağılımına göre farklı sonuçlar mevcuttur. Her iki cinsiyette yakın oranlarda görüldüğü bildirilse de, erkeklerde kadınlara göre 1,1 kat daha fazla görüldüğü de bildirilmiştir (17). Çalışmamızda ise, acil ve elektif ameliyat edilen grupta sırasıyla erkeklerde kadınlara göre 1,7 ve 1,6 kat fazla görülmüş olup, literatürdeki oranlara göre yüksek olarak saptanmıştır.

Eşlik eden yandaş hastalıkların sıklığı ve yüksek ASA skorunun bağımsız risk faktörü olarak postoperatif morbidite ve mortaliteyi arttırdığı gösterilmiştir (18, 19). Hastalarımızın ek hastalıkları incelendiğinde; acil ameliyat edilen grubun %88,9’unda, elektif ameliyat edilen grubun ise %71,7 sinde bir veya birden fazla yandaş hastalık bulunmaktaydı. Acil grubunda ek hastalıklar istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha çok görülmekteydi. Acil ameliyat edilen grupta postoperatif komplikasyonlar daha sık görülmüştür. Bu durumun nedenlerinden biri olarak yandaş hastalıkların acil vakalarda daha kontrolsüz halde iken cerrahi uygulanması olabilir.

Tümör yerleşim yerine göre KRK en sık rektosigmoid bölgede, daha sonra sırasıyla sol ve sağ kolonda görülmektedir. Ancak proksimal kolonda yerleşimli tümörlerin görülme sıklığının son yıllarda arttığı izlenmektedir (20, 21). Her iki grupta en sık tümör lokalizasyonu rektosigmoid bölgededir (elektif grupta %63,5 iken acil grupta %56,2). Rektosigmoid bölge tümörlerini takiben her iki grupta da en sık sağ kolon tümörleri görülmektedir (%14,3 ve %8,9). Gruplar karşılaştırıldığında, sigmoid kolon tümörleri (%25,6) acil ameliyat edilen grupta daha sık görülmektedir.

Kolorektal kanser, kolonla ilgili tüm acillerin önemli bir bölümünü oluşturur. Bunun yanında tümör lokalizasyonuna göre tedavi şekilleri farklılık gösterir. Önemli sayıda çalışmada KRK’li hastalarda sağ kolon yerleşimli tümör varlığında elektif veya tıkayıcı sağ kolon kanserlerinin acil cerrahi tedavisi için genel kabul gören cerrahi tedavi, durumu çok kötü olmayan hastalar dışındaki tüm hastalarda tek basamaklı rezeksiyon ve primer anastomozdur (22, 23). Literatür ile uyumlu olarak serimizde de sağ kolon kanserleri için en sık rezeksiyon ve primer anastomoz (sağ hemikolektomi) uygulanmıştır.

Bazı araştırmacılar, acil sol kolon cerrahisinde rezeksiyon ve primer anastomozun güvenle yapılabileceğini savunmuşlardır (24, 25). Ayrıca Capasso ve ark. (26) obstrüktif sol kolon tümörlerinde rezeksiyon ve primer anastomozun uygun endikasyon ve deneyimli cerrahlar tarafından uygulanması halinde postoperatif mortalite ve komplikasyonlar açısından Hartmann ameliyatı ile karşılaştırıldığında benzer sonuçlar elde edildiğini savunmaktadırlar. Genel olarak sol kolon tümörlerinde basamaklı cerrahi yapılması tavsiye edilmektedir, çünkü acil şartlarda ileri derecede dilate ve kirli bir kolonda rezeksiyon ve primer anastomoz yapılması oldukça riskli kabul edilmektedir. Burada en büyük risk anastomoz kaçağıdır (27). Değişik yayınlarda karşıt görüşler olmasına rağmen çalışmamızda acil sol kolon kanserleri için en sık tercih edilen ameliyatın rezeksiyon ve Hartmann ameliyatı olduğu görülmektedir (%18,9). Seah ve ark. (28) 45’ini kolorektal kanserli hastaların oluşturduğu yaşlı ve çoğunda medikal problemler olan acil 85 vakada, Hartmann ameliyatının yararlı bir işlem olduğu kanaatine varmışlardır. Ansaloni ve ark. (29) ise kolostomi söz konusu olduğunda, Hartmann ameliyatının loop kolostomiye tercih edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Sonuç olarak akut sol kolon tümörlerinde uygulanacak cerrahi tedavinin kararı verilirken; hastanın genel durumuna, cerrahın tecrübesine ve hastane koşullarına göre karar verilmesi gerektiğine inanmaktayız.

Kolorektal kanser cerrahisi sonrasında meydana gelen erken ve geç dönem komplikasyonlar, benign nedenlerden ötürü ameliyat edilenlerden daha sıktır, buna neden olarak da kansere özgü olabilen immün sistemdeki bozulma ve fekal bulaşım suçlanmaktadır. Yapılan çeşitli çalışmalarda acil kolorektal cerrahi ameliyatlarının morbidite ve mortalite oranları sırasıyla %15-50 ve %6-15 olarak bulunmuştur. Bu oranlar elektif kolorektal kanser cerrahisi ameliyatlarında ise sırasıyla %4-14 ve %1-7 olarak verilmektedir (30-32). Hastalarımızın acil şartlarda ameliyat edilen grubunda postoperatif komplikasyon oranı %91,1 iken elektif ameliyat edilen grupta %23,9 oranında görülmüş ve morbidite acil vakalarında daha yüksek bulunmuştur. Bu yüksek oranın bazı araştırmacıların yaptığı çalışmalarla uyumlu olduğu gözlenmiştir (30-33). Bu yüksek oranların temelinde hastaların ek hastalıkları ile elektrolit dengesizliği dehidratasyon gibi cerrahi riskleri arttıran durumların olmasının yanında yüksek riskli hastalarda, dilate ve kirli kolonda yapılan işlemlerin de komplikasyon oranlarını arttırdığı düşünülmektedir.

Kolorektal cerrahinin önemli komplikasyonları arasında en korkulan komplikasyonlardan biri anastomoz kaçağıdır. Postoperatif morbidite, hastanede yatış süresi, cerrrahi alan enfeksiyonu oranında artışa yol açar ve mortaliteyi olumsuz etkiler (34). Genel olarak kabul edilen görüş; intrapelvik ameliyatlardan sonra anastomoz kaçağı riskinin %10’un altında tutulabilmesi gereğidir ve güncel serilerde bu olasılığın daha düşük seviyelere (<%3) indiği belirtilmektedir (35). Özellikle rektum kanserinde bu oran yüksektir. Örneğin, İsveç Ulusal Çalışmasında rektum ameliyatlarından sonra semptomatik anastomoz kaçağı oranı %12 olarak bulunmuştur (36). Anastomoz kaçak oranları birçok seride farklı bildirilmekle birlikte rastlanma sıklığı %0,5’den %30’a kadar varabilmektedir ve acil cerrahi girişimlerde oran elektif ameliyatlara göre daha yüksektir (34-37). Çalışmamızda kolorektal anastomoz kaçak oranı acil ameliyat edilen grupta %8,9 olup elektif grupla karşılaştırıldığında bu oran yüksektir. Elektif olarak ameliyat edilen grupta anastomoz kaçak oranı %2,6 olarak saptanmış olup literatür bilgileri ışığında kabul edilebilir düzeydedir.

Paralitik ileusa transvers mezokolon altındaki laparotomilerde daha sıklıkla rastlanmaktadır ve sağ hemikolektomi sonrası %1,5, sol kolon ve rektum ameliyatları sonrası %3 olarak bulunmuştur (38). Çalışmamızda da acil ameliyat edilen grupta postoperatif ileus oranı (%8,9) elektif ameliyat edilen gruba göre yüksek gözlenmiştir. Postoperatif ileus; distansiyon, bulantı ve kusmaya yol açarak karın içi basıncı artırdığında eviserasyon ve evantrasyon ile ilişkilidir. Menteş ve ark. (15) sundukları 200 vakalık bir çalışmada kolorektal cerrahi uygulanan hastalardaki postoperatif ileus oranını %3 olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda ise elektif ameliyat edilen grupta postoperatif ileus oranı %1,3 olarak bulunmuş olup ilgili çalışmadan daha düşüktür.

Kolorektal cerrahi geçiren hastalar cerrahi alan enfeksiyonları (CAE) açısından yüksek riske sahiptir (39). Büyük serilerdeki CAE oranları, yaklaşık olarak temiz yaralar için %1,5-3,9; temiz-kontamine yaralar için %3-4; kontamine yaralar için %8,5-15,2 ve kirli yaralar için %21,3-41 olarak gösterilmiştir (40). Itatsu ve ark. (41) yapmış oldukları 1980 hastanın katıldığı prospektif bir çalışmada CAE oranını %11,7 olarak belirlemişlerdir. Tang ve ark. (42) ise yapmış oldukları çalışmada elektif kolorektal cerrahide CAE oranını %10 olarak bulmuşlardır. Bizim serimizde de elektif ameliyat edilen gruptaki CAE oranımız %10,9 bulunmuş olup bu çalışmalar ile benzerlik göstermektedir. Acil ameliyat edilen grupta ise CAE oranını %26,7 olarak bulduk. Yapılan yayınlarda CAE; malign neoplazmlar için 1,69 kat, acil prosedürler için 1,9-2,65 kat artmaktadır (40). Ayrıca cerrahiye bağlı her üç günlük yatış ile cerrahi yara enfeksiyon oranının 1,1 kat arttığı gösterilmiştir. Bu faktörlerin, çalışmamızdaki acil ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalarda, enfeksiyon oranının yüksek bulunmasına katkısı olabilir. Bu konuda nadir de olsa karşıt görüş bildiren araştırmacılar da bulunmaktadır. Nguyen ve ark. (43) acil prosedürlerde, CAE’nun daha az ortaya çıktığını bunun nedeninin elektif vakaların preoperatif hastanede uzun süre yatırılmaları olduğunu belirtmişlerdir.

Mekanik bağırsak temizliği ve uygun profilaktik antibiyotik kullanımı ile CAE’u görülme oranlarının azaldığı bilinmektedir. Yapılan bir çalışmada tek doz profilaktik antibiyotik kullanımı ile CAE %35,2’den %20’ye gerilemiştir (43). Bir başka çalışmada profliaktik antibiyotik yapılmayan hastalarda CEA’nun arttığı gözlenmiştir. Belirtilen çalışmalara paralel olarak çalışmamızdaki elektif ameliyat edilen grupta CAE oranının düşük olması; tartışmalı olmakla birlikte rutin bağırsak temizliğinin yapılmasına, antibiyotik profilaksisine, anastomoz kaçağının düşük oranlarda olmasına, tümör perforasyonu oranının düşük olmasına ve kısa hastanede yatış süresine bağlanabilir.

Eviserasyon, yüksek mortalite ve morbidite oranları olan postoperatif bir komplikasyondur. Teknik yetersizlikler, KOAH, enfeksiyon, karın içi basınç artışı, ve malnütrisyonun yanı sıra birçok çalışmada acil cerrahi girişimler de eviserasyon gelişimi için risk faktörleri arasında sayılmaktadır (44). Çalışmamızda elektif ameliyat edilen grupta eviserasyon oranı %0,4 olarak bulunmuştur. Bazı serilerde eviserasyon oranları %4’lere ulaşmaktadır (45). Acil ameliyat edilen hastalardaki eviserasyon oranımız ise %11,1 olarak görülmekle birlikte oldukça yüksek bulunmuştur.

Kolorektal kanser nedeni ile ameliyat olan hastalar kanser olmaları, önemli bir cerrahi geçirmeleri ve genellikle 40 yaşın üstünde olmaları nedeni ile çoğunlukla derin ven trombozu (DVT) için çok yüksek riskli grupta yer alırlar. Bu olgularda profilaksi uygulanmazsa pulmoner emboli (PE) ve DVT riskleri sırasıyla %3 ve %40’a kadar ulaşabilir (46). Çalışmamızda da elektif ameliyat edilen grupta PE saptanmamış olup, acil vakalarda ise PE %3,3 oranında saptanmıştır.

Serimizde tümörlerin patolojik özelliklerine baktığımızda tümöre bağlı komplikasyonların acil vakalarda daha sık olduğunu, tümörün evresine bakıldığında ise evre 3b, evre 3c ve evre 4 tümörlerin oranının 90 vaka içinde 74 hasta ile (%82,2) acil vakalarında daha yüksek olduğunu saptadık. Bu oranın elektif vakalarda ise 230 vaka içinde 84 hasta ile %36,6 olduğu görüldü. Ghazi ve ark. (47) acil ve elektif şartlarda ameliyat edilen KRK’li hastaların patolojik verilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında; acil şartlarda ameliyat edilen grubun, daha ileri evrede (ileri T ve N, evre 3 ve 4) ve daha agresif bir histopatolojiye sahip olduğunu saptamışlardır. Merkel ve ark.’nın (12) elektif ve acil kolorektal cerrahi sonuçlarını inceledikleri diğer bir çalışmada; acil ameliyat olan grupta, uzak metastaz oranlarını anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır. Ayrıca acil cerrahinin kansere bağlı sağkalım (rölatif risk 1,6) ve uzak metastaz (rölatif risk 1,8) için bağımsız bir prognostik faktör olduğunu belirtmişlerdir. Yine Villar ve ark. (48) tıkanmaya yol açan tümörlerin tıkanmaya yol açmayanlara kıyasla, lokal yayılım ve uzak metastaz oranlarının daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Yayınlanan bu çalışmalara benzer olarak serimizde acil ameliyat edilen grupta uzak metastaz oranları yüksek bulunmuştur. Evre 4 hastalara bakıldığında acil ameliyat edilen grupta evre 4 hastalık %40 oranında bulunmuşken elektif ameliyat edilen grupta %17,4’tür.

Peritoneal karsinomatoz acil vakalarda oran olarak daha yüksekti ve gelişimi için risk faktörleri ile ilişkili; sağ kolon tümörü, ileri T ve N-evresi, kötü diferansiyasyon derecesi sayılmaktadır (49). Bu risk faktörleri gözönünde bulundurulduğunda serimizdeki acil vakalarda peritoneal karsinomatoz oranının neden yüksek olduğu anlaşılabilir.

Tümörlerin histolojik dereceleri; tümörün davranışının değerlendirilmesi, prognoz ve tedavi seçimi açısından önemlidir. Adenokarsinomlar tümör hücrelerinin organizasyonu açısından normal epitel hücrelerine olan benzerliklerine göre derecelendirilirler. Serimizde her iki grup arasında tümörün diferansiyasyon derecesi incelendiğinde, acil ameliyat edilen grupta kötü diferansiyasyon, oran olarak daha yüksek saptanmıştı (%35,6’ya karşılık %10,4). Tümörün diferansiyasyon derecesinin ve histolojik gradının, prognoz üzerine etkisi olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur (50).

Sonuç

Bu çalışmanın gerçekleştirildiği merkezin acil ve travma hizmetleri açısından konumu nedeni ile çalışmaya aldığımız hastaların dağılımına bakılacak olursa acil şartlarda tedavi edilen hasta sayısı yüksektir. Acil şartlarda ameliyat edilen hastaların daha çok olmasına bağlı olarak, görülen komplikasyon artışları bu açıdan değerlendirilmelidir.

Kolorektal kanser, hem tüm kanserler arasında en sık görülen üçüncü kanser olması hem de görülme sıklığındaki artış nedeni ile günümüzde önemini korumaktadır. Sporadik KRK’ler için en büyük risk faktörü yaştır ve yaşa bağlı olarak insidanstaki artış hastalığın karakteristik özelliklerindendir. Hastalığın ileri evrede tanı alması sonucu cerrahi şekli, komplikasyonlar, hasta sağkalımı ve hastanede yatış süreleri başta olmak üzere birçok parametre kötü yönde etkilenmektedir.

Kolorektal kanserlerde uygulanan tarama programlarına rağmen, acil başvurular ve acil şartlarda cerrahi uygulamalar halen yüksek düzeydedir. Mekanik tıkanma tablosu ile metabolik durumu bozulmuş hastalara yönelik yapılmak zorunda kalınan cerrahi operasyonlar, hastalar için risk taşımakla birlikte sonuçları açısından da yüz güldürücü olmamaktadır. Acil ve elektif ameliyat edilen KRK’li hastaların postoperatif tedavi sonuçlarını karşılaştırdığımız çalışmamızda, acil ameliyat edilen hastalarda postoperatif yandaş sorunlar daha fazla görülmüştür.

Hastalığın uzun bir dönem asemptomatik seyrettiği ve hastaların tanı almadığı görülmektedir. Acil şartlarda uygulanan tedavi yöntemlerinin, taşıdıkları riskler yanında tedavi maliyetlerine olan etkisi de göz önünde tutulmalıdır. Uzun hastanede yatış süresi, komplikasyonların yönetimine bağlı maliyetler, uygulanan medikal tedavi de göz önünde tutulmalıdır.

Klinisyenler açısından başta risk grupları olmak üzere tarama programlarının etkin bir şekilde uygulanıp hastaların erken evrede tanı alması tedavi etkinliğini ve sağkalım sonuçlarını iyi yönde etkileyecektir. Böylelikle postoperatif tedavide karşılaşılan problemlerin azalacağı ve daha az hastanede yatış süresi ile tedavi maliyetlerinin azalacağını düşünmekteyiz.