Özet
Amaç
Adrenal insidentalomalar rutin görüntüleme tekniklerinde yaklaşık %4-7 oranında tespit edilirler. Çoğunlukla benign olmakla birlikte dikkatli klinik ve laboratuvar incelemeleri sonrasında karsinom veya fonksiyonel adenomlar belirlenebilir.
Gereç ve Yöntemler
Ocak 2010-Haziran 2014 tarihleri arasında adrenal kitle tespit edilerek cerrahi tedavi uygulanan 13 hastanın bulguları retrospektif olarak incelendi.
Bulgular
Olgulardan 7’si (%54) erkek, 6’sı (%46) kadın, ortalama yaş 38,2 idi. Klinik tanılarda 5 hastada (%38,4) feokromasitoma, 5 hastada (%38,4) nonfonksiyone adenom, 1 hastada (%7,6) metastatik lezyon, 1 hastada (%7,6) Cushing sendromu, 1 hastada (%7,6) sürrenal karsinom tespit edilmiştir. Cerrahi tedavi uygulanan hastaların 8’ine laparotomi ile, 52’sine de laparoskopik adrenalektomi uygulanmıştır.
Sonuç
Adrenal insidentaloma saptanan olgular asemptomatik olsa dahi hormonal yönden detaylı olarak incelenmeli, non-fonksiyone kitlelere ise malignite kuşkulu lezyonlar olarak bakılmalıdır. Kitle boyutu 6 cm’den küçük ve komşu organ infiltrasyonu bulunmayan hastalarda laparoskopik adrenalektomi altın standart haline gelmektedir.
Giriş
Obezite, hipertansiyon gibi potansiyel olarak adrenal bezlerle ilgili olabilecek bir hastalık araştırılırken veya tamamen tesadüfen tespit edilen adrenal tümörler insidentaloma adı altında incelenir. Her ne kadar bu hastalar retrospektif olarak değerlendirildiğinde adrenal kitle ile ilgili veya hormonal açıdan aktif olmalarına bağlı şikayetlere sahip oldukları tespit edilse de, tesadüfi tespit edilmiş olmaları insidentaloma grubunda değerlendirilmelerini uygun hale getirmiştir (1, 2). İnsidentalomaların çoğu benign veya tedavi gerektirmeyen lezyonlardır (3). Yapılan ileri tetkiklerde non-fonksiyone kitle saptanabileceği gibi, subklinik Cushing hastalığı, feokromasitoma, aldosteron salgılayan adenom ve metastatik lezyonlar da tespit edilebilmektedir (4). Son yıllarda, özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografinin (USG) yaygın kullanımı ile birlikte insidentalomaların genel insidansında belirgin bir artış saptanmıştır. Adrenal insidentaloma olgularında öncelikle kitlenin hormonal aktivite ve malignite potansiyeli yönünden değerlendirilmesi gerekmektedir (5, 6).
Materyal ve Metod
Bu çalışmada Ocak 2010-Haziran 2014 tarihleri arasında Genel Cerrahi ve Üroloji Klinikleri’ne başvuran, başka sebeplerle araştırılırken adrenal bezde insidental olarak kitle saptanması sonucu tanı konulmuş 13 sürrenal tümör vakasının tanı metotları ve cerrahi tedavileri retrospektif olarak incelenmiş ve sunulmuştur. Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yerel etik kurulundan onay alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, tanı anındaki şikayetleri, yapılan tetkikler, ek hastalık öyküleri, operasyon ve postoperatif takip bulguları kaydedildi. Tüm olguların preoperatif endokrinolojik değerlendirilmesinde; feokromasitoma açısından 24 saatlik idrarda metanefrin, normetanefrin ve vanil mandelik asit düzeylerine bakıldı. Cushing sendromu şüphesi olan olgularda bazal ACTH ve kortizol düzeylerine bakılarak 1 gr deksametazon supresyon testi yapıldı. Hipertansif olgularda ek olarak primer hiperaldosteronizmi araştırmak amacıyla, renin-anjiotensin-aldosteron sistemini etkilemeyen antihipertansif tedavi düzenlemeleri yapıldıktan sonra plazma aldosteron konsantrasyonu, plazma renin aktivitesi ve aldosteron/renin oranına bakıldı. Radyolojik inceleme olarak USG, BT ve MRG’den faydalanıldı. Kitlelerin boyut, homojenite, invazyon ve lokalizasyonları saptandı. Malignite şüphesi taşıyan lezyonlarda MRG ile çevre dokularla ilişkisi tespit edildi. Ameliyat sonrası piyesin histopatolojik değerlendirmesi, ameliyat sonrası gelişen komplikasyonlar kaydedildi.
Sonuçlar
Ocak 2010-Haziran 2014 tarihleri arasında toplam 13 hasta sürrenal kitle nedeniyle operasyon geçirmiştir. Olgulardan 7’si (%54) erkek, 6’sı (%46) kadın, ortalama yaş 38,2 idi. Klinik tanılarda 5 hastada (%38,4) feokromasitoma, 5 hastada (%38,4) nonfonksiyone adenom, 1 hastada (%7,6) metastatik lezyon, 1 hastada (%7,6) Cushing sendromu, 1 hastada (%7,6) sürrenal karsinom tespit edilmiştir. Non-fonksiyone adenom olgularının histopatolojik incelemesinde bu 5 olgunun 1’i (%7,6) adrenokortikal karsinom, 1’i (%7,6) myelolipom, 1’i (%7,6) kistik lenfanjiom, 1’ i (%7,6) adrenokortikal adenom, 1’i (%7,6) de ganglionöroma tanısı almıştır.
Cerrahi tedavi uygulanan hastaların 9’una laparotomi ile, 4’üne de laparoskopik adrenalektomi uygulanmıştır. Olguların 5’i (%38,4) sağ, 8’i (%61,5) sol sürrenal yerleşimliydi. Laparoskopik olguların hiçbirinde açık ameliyata geçiş olmadı. Operatif mortalitemiz yoktur. Morbidite olarak 1 olguda yara yerinde enfeksiyon gelişmiştir.
Tartışma
Adrenal insidentaloma olgularının çoğunluğu hormonal olarak inaktiftir. Buna karşın tüm kitlelerin hormonal aktivite veya tümöral gelişim açısından değerlendirilmeleri gerekir. Detaylı araştırma sonucunda bu kitlelerden adrenokortikal karsinom, feokromasitoma, primer aldosteronizm ve Cushing sendromu gibi cerrahi tedavi gerektiren kitleler tespit edilebileceği gibi klinik olarak takip gerektiren benign nonfonksiyone adenom tanısına da varılabilir (3, 7, 8).
Adrenal insidentaloma olgularında en önemli konulardan birisi hormonal olarak inaktif tümörlerde cerrahi kararı vermektir. Adrenal insidentalomaların; 4 cm’den küçük olanları genellikle benigndir ve takip önerilir. Dört-altı cm arasındaki hormonal olarak inaktif tümörler radyolojik görüntülemede homojen olarak görülmesi durumunda takip edilebilirler, takipte boyut artışı ve natüründe düzensizlik saptanan olgular cerrahi olarak çıkarılabilir. Hızlı büyüme gösteren, etraf dokularda invazyon bulguları olan veya heterojen yapıya sahip kitlelerde malignite olasılığı daha yüksektir. Altı cm’den büyük kitlelerin tümünde cerrahi planlanmalıdır (9). İnsidentalomalarda hormonal aktivite varsa boyutlarına bakılmaksızın cerrahi tedavi planlanmalıdır (8-10). Hormonal olarak aktif tümörlerden en sık görüleni feokromasitomalardır (7, 11, 12). Feokromasitoma 2-8/milyon olarak görülse de adrenal insidentalomaların %11-23’ünü oluşturur. Klasik triadı hipertansif ataklar, flushing ve başağrısı olup bu semptomlar tanı konulan feokromasitoma olgularının sadece %40’ında mevcuttur. Çoğu olgu sessiz seyreder. Genellikle insidental saptanır veya yapılan perkütan biyopsi, cerrahi girişim sırasındaki anestezi indüksiyonunda fark edilir. Şüpheli olgularda plazma metanefrin düzeyi ölçümü %99 sensitivite ve %89 spesifite ile tanı koydurur. Sunulan olgulardan 5’i feokromasitomadır (11, 12). Bu olguların tümünde hipertansiyon etyolojisi araştırılırken adrenal bezde kitle saptanması üzerine ek biyokimyasal testler sonucunda hormonal olarak aktif adrenal tümör tanısı konularak operasyon yapılmıştır. Sürrenal cerrahisinde belki de en özellikli olan olgular feokromasitomalardır (13, 14). Operasyon esnasında taktil uyarıyla birlikte aşırı katekolamin deşarjına bağlı olarak ciddi hipertansif ataklar görülebilmektedir. Bu yüzden operasyon, anestezi ekibiyle koordineli olarak yürütülmeli ve herhangi bir hipertansif atakta diseksiyona ara verilmeli ve tansiyon düzeyi kontrol altına alındıktan sonra operasyona devam edilmelidir. Katekolamin deşarjını en aza indirmek için öncelikle sürrenal venlerin ligasyonu yapılmalıdır. Ayrıca feokromasitoma olgularında postoperatif dönemde rebaund hipotansiyon atakları gelişebileceği de göz ardı edilmemelidir (9, 15-17).
Sürrenal miyelolipom oldukça nadir görülen, non-fonksiyone, makroskopik olarak yağ dokusu ve matür hematopoetik dokudan oluşan benign tümörlerdir. Genellikle küçük ve asemptomatik olan bu tümörler, boyutu arttıkça kronik ağrı yapabilir (18, 19). Miyelolipom olgularında geleneksel yaklaşım konservatif takip olmasına rağmen, Ramirez ve ark. (19) 6 cm’den büyük kitlelerde kronik ağrı, rüptür ve hemorajik komplikasyonlara yol açabileceğinden cerrahi tedavi önermektedir. Sunulan olgulardan 1 tanesi sırt ağrısı şikayeti olan, sağ sürrenal yerleşimli 8 x 7 x 5 cm çapında miyelolipom olgusu olup laparotomi ile başarılı bir şekilde çıkarılmıştır.
Sürrenal karsinomalar oldukça nadir görülen malignitelerden olup, insidansı 1/1 milyondur. Bu tümörlerin yaklaşık %50’si fonksiyonel olup glukokortikoid, mineralokortikoid, östrojen ve androjen salgılar. Sürrenal karsinomaların en belirgin özelliği büyük boyuta ulaşabilmeleridir (20-22). Sunulan olgulardan 2 tanesi adrenokortikal karsinom olup boyutları 24 x 21 x 9 cm ve 13 x 12 x 8 olarak bulunmuştur (Resim 1, 2).
Metastatik sürrenal kitleler, primer sürrenal karsinomlardan daha sık görülmektedir. Akciğer karsinomları, meme karsinomu, malign melanom ve bazı böbrek tümörlerinin sürrenal beze sık metastaz yaptığı binmektedir (23). Sürrenal metastatik tümörlerde operasyon, onkolojik ilkelere uygun yapılmalıdır. Operasyon sırasında mümkünse enblok rezeksiyon yapılmalı ve çevre doku invazyonları değerlendirilmelidir. Cerrahi eksplorasyon veya laparoskopik eksizyon cerrahın tecrübesine ve tümör boyutlarına bağlı olarak planlanabilir. Büyük boyutlu, lokal invaziv lezyon ve retroperitoneal lenfadenopati saptanan olgularda açık cerrahinin daha etkin olduğu da belirtilmektedir (23-25).
Sunulan olgulardan 1 tanesi küçük hücreli akciğer karsinomu tanısıyla tedavi gören, 3. yıl takiplerinde sol sürrenalde kitle saptanması üzerine ileri tetkik yapılarak metastatik sürrenal karsinom tanısı konan hastaydı. Lokal invazyon ve retroperitoneal lenfadenopati saptanmayan 4 cm’lik kitle laparoskopik olarak çıkarıldı (Resim 3).
Sürrenalektomi laparoskopik veya konvansiyonel yöntemle yapılabilir. Deneyimi az merkezlerde ve tümör boyutu büyük olan olgularda konvansiyonel girişimin daha uygun olacağı bildirilmektedir. Konvansiyonel yöntemde laparoskopiye oranla yara yeri enfeksiyonu, iyileşme süresi ve obez hastalardaki görüntü sağlama sorunu daha sık görülmektedir (8, 10). Konvansiyonel girişimlerde anterior (transperitoneal) girişim, retroperitoneal girişim, lateral transperitoneal girişim (Chevron insizyonu), lateral (ekstraperitoneal) girişim, posterior (ekstraperitoneal) girişim, torako-abdominal (transplevral/transperitoneal) girişim kullanılmakta, bilateral sürrenalektomi yapılacaksa orta hat insizyonunun daha uygun olduğu bildirilmektedir (9, 26, 27).
Adrenal tümörlerde laparoskopi; transperitoneal veya retroperitoneal olarak yapılır. Transperitoneal yaklaşımda geniş bir görüş açısı sağlanarak ve diğer intraabdominal organlarla ilişki net olarak değerlendirilerek operasyon yapılabilir. Ayrıca bilateral adrenal kitle saptanan olgularda her iki tarafa da müdahale etmek mümkündür. Retroperitoneal yaklaşımda operasyon sonrası gastrointestinal fonksiyonlar daha az etkilenir. Fakat retroperitoneal yaklaşımda görüş açısının daha az olması nedeniyle intraabdominal organlarda yaralanma ihtimali daha yüksektir (8, 26). Kliniğimizde laparoskopik cerrahi yaygın olarak yapılmakta olup olgularımızın çoğunluğu transperitoneal yaklaşımla yapıldığı için diğer organ ve dokular en iyi bu yöntemle değerlendirilebilmektedir. Bu yüzden laparoskopik adrenalektomi olgularının tümünde transperitoneal yaklaşım tercih edilmiştir.
Sonuç
Sürrenal kitlelerin değerlendirilmesinde ve tedavisinde laparoskopik cerrahide artan gelişme ve tecrübeyle birlikte, bu hastalık grubunda laparoskopik girişimler uygun vakalarda güvenilir bir şekilde uygulanabilir.
