Özet
Amaç: Yerel bir hastanenin kasık fıtığı onarımı sonuçlarının değerlendirilmesi. Durum Değerlendirilmesi: Kasık fıtığı onarımı en sık yapılan genel cerrahi ameliyatları arasındadır. En iyi ameliyat ve anestezi yöntemi konusunda tartışmalar halen devam etmektedir. Farklı ülkelerde farklı onarım ve anestezi yöntemleri tercih edilmektedir. Aynı ülkede klinikler arasında da çok farklı tercihler olabilmektedir. Yöntem: Bu çalışmada kasık fıtığı onarımı yapılan 230 hastaya ait demografik veriler, kullanılan anestezi yöntemi, uygulanan cerrahi yöntem, ameliyat sonrası hastanede yatış süresi ve ameliyat sonrası sonuçlar değerlendirildi. Bulgular: Bölgesel ve lokal anestezinin en sık kullanılan anestezi yöntemi olduğu ve hastaların çoğunluğunda fıtık onarımında “Lichtenstein tension-free” onarım yönteminin kullanıldığı görüldü. Ameliyat sonrası hastanede yatış süresinin lokal anestezi ile ameliyat edilenlerde en kısa, genel anestezi ile ameliyat edilenlerde ise en uzun olduğu görüldü. Hastanede yatış süresinin eşlik eden hastalık varlığıyla anlamlı olarak uzadığı görüldü. Farklı anestezi grupları arasında ameliyat sonrası morbiditede fark saptanmadı. Sonuç: Kasık fıtığı tamirinde, ameliyat sonrası hastanede yatış süresi en kısa olan lokal anestezi daha yaygın olarak kullanılabilir.
Giriş
Kasık fıtığı onarımı tüm dünyada en sık yapılan genel cerrahi uygulamalarından biridir [1-6]. Günümüzde açık anterior yaklaşımla ya da laparoskopik gerilimsiz fıtık onarımları en çok tercih edilen yöntemler arasındadır [5,7-10]. Ancak cerrahın becerisi ve tecrübesi, anestezi yöntemi ve cerrahi prosedürün seçilmesinde belirleyici rol oynamaktadır [9]. Kasık fıtığı onarımı yapılan hastalarla ilgili çalışmalar genellikle büyük merkezlerden ya da bu konu ile özel ilgilenen merkezlerden yapılmaktadır. Yerel merkezlerin kasık fıtığı onarımı verilerinin ortaya konması, Türkiye'deki genel durumun belirlenmesine katkıda bulunacaktır. Bu çalışmanın amacı “yerel” bir hastanede kasık fıtığı onarımı yapılan hastalara ait verilerin ve sonuçların değerlendirilmesidir.
Materyal ve Metod
Bu çalışmaya, Kasım 2001- Nisan 2005 tarihleri arasında Osmancık Devlet Hastanesinde, kasık fıtığı nedeniyle cerrahlardan biri (KK) tarafından ameliyat edilen 230 hasta alındı. Hastaların demografik özellikleri, uygulanan anestezi yöntemi, cerrahi onarım tipi, ameliyat sonrası hastanede yatış süresi irdelendi. Veriler hastane ve muayenehane kayıtlarından elde edildi. Kasık fıtığı tanısı klinik muayene ile konuldu. Şikayet oluşturan kasık fıtığı olan hastalar ameliyat edilip, asemptomatik hastalara takip önerildi. Ameliyat öncesi laboratuar tetkikleri elektif olgular için poliklinikten yapıldı. Acil hastalar ise genel cerrahi kliniğine yatışı yapılarak gerekli tetkikleri ve sıvı elektrolit replasmanı yapılarak acil şartlarda ameliyat edildi. Ameliyat öncesi tüm hastalar ve 1. derece yakınlarına, uygulanabilecek olan anestezi tipleri, cerrahi onarım yöntemleri ve bu yöntemlerin avantaj ve dezavantajları anlatılarak yazılı onamları alındı. Sedasyon amacıyla tüm hastalara ameliyattan 30 dakika önce kas içine midazolam 0.05mg/kg (Dormicum, Roche,Manheim, Almanya) uygulandı. Lokal anestezi sağlamak için %2 prilokain (Citanest, AstraZeneca, Kırklareli, Türkiye) ve %0.5 bupivacain (Marcain, AstraZeneca, Kırklareli, Türkiye) fizyolojik serumla 1: 4 oranında seyreltilerek kullanıldı. Toplam lokal anestezik hacmi 25 ml'i geçmedi. Lokal anestezi ameliyatı yapan cerrah tarafından, Gönüllü ve ark.[11] tarafından tarif edildiği şekilde kombine ilio-inguinal blok ve infiltrasyon anestezisi şeklinde uygulandı. Spinal anestezi 25G spinal iğne kullanılarak L3-L4 intervertebral aralığa 3-3.5 ml %0.5 bupivacain heavy (Marcain Heavy, AstraZeneca, Kırklareli, Türkiye) verilerek sağlandı. Genel anestezi indüksiyonu için intravenöz 2 mg/kg propofol ve ardından 0.5 mg/kg atracurium ya da 0.1 mg/kg vecuronium bromür verildikten sonra hasta entübe edildi. Anestezi sevoflurane (%1-2) ve nitroz oksid karışımı verilerek sağlandı. Tüm hastalara ameliyat öncesi koruyucu amaçla, tek doz halinde 1 gr cefazolin ya da 1 gr ampisilin/sulbaktam uyguladık. Ancak acil şartlarda ameliyat edilen hastalar ile tekrarlayan fıtık olgularına ameliyat sonrası dönemde antibiyotik verilmesine devam edildi. İndirekt fıtık kesesi serbestleştirildikten sonra açılıp batın içi tuşe ile kontrol edildi. Fıtık kesesi transfiksiyon dikişi ile bağlanıp distali eksize edildi. Skrotal büyük fıtıklarda fıtık kesesi distalinin tamamının çıkarılmasına çalışılmadan, ön taraftan fıtık kesesi açılıp, kese distali yerinde bırakıldı. Direkt fıtıklarda fıtık kesesi açılmadan redükte edildikten sonra plikasyon uygulandı. Tercih edilen onarım yöntemine göre zayıf olan kasık bölgesi tamir edildi. Lokal anestezi ile ameliyat edilen hastalara ameliyattan hemen sonra oral alıma izin verildi. Diğer hastalara ameliyattan ortalama 6 saat sonra oral gıda verildi. Ameliyattan sonra hafif ve orta şiddette ağrı ifade eden hastalara basit analjezikler (metimazol, tenoxicam), şiddetli/dayanılmaz ağrı tarifleyenlere ise narkotik analjezikler [tramadol HCl (Contromal®) ya da pethidin HCl (Aldolan®)] uygulandı. Lokal anestezi ile ameliyat edilen hastalardan taburcu edilmesinde tıbbi açıdan sakınca olmayanlara aynı gün taburculuk önerildi. Bölgesel anestezi ya da genel anestezi ile ameliyat edilen hastalara taburcu edilmesinde tıbbi açıdan sakınca yoksa, ameliyat sonrası 1. gün taburculuk önerildi. Hastalara taburcu edilirken oral analjezik tablet (Paracetamol ya da NSAİD) reçete edildi. Hastalar ameliyat sonrası yedinci gün poliklinikten kontrol edilerek cilt dikişleri alındı ve şikayetleri olup olmadığı, yaranın durumu kontrol edildi. Ameliyattan bir yıl ya da daha uzun süre geçtikten sonra hastalar ayaktan kontrol edildiler ya da telefon görüşmeleri ile durumları hakkında bilgi edinildi. Bu kontrollerde hastaların 176'sına (%76.5) ulaşılabildi. İstatistiksel inceleme Yapılan kategoriksel ölçümlere ait tanımlayıcı istatistikler sayı ve %olarak, sürekli değişkenlere ait tanımlayıcı istatistikler ise ortalama±SD olarak verilmiştir. İlişkilerin incelenmesinde ki-kare analizi, Mann-Whitney U testi, Kruskal-Wallis testi ve One way ANOVA kullanıldı. Tip 1 hata 0.05 olarak kabul edildi.
Sonuçlar
Çalışmaya dahil edilen 230 hastanın 188'i (%81.7) erkek, 42'si (%19.3) kadındı. Erkek kadın oranı 4.48 ve hastaların yaş ortalaması 49.21 ± 18.29 (17-91 yaş) olarak hesaplandı. İki yüz otuz hastada, 241 kasık fıtığı onarımı yapıldı. Bunların 134'ü (%55.6) indirekt, 73'ü (%30.3) direkt, 10'u (%4.1) femoral fıtık ve 13'ünün (%5.4) ameliyat sırasında pantolon fıtık olduğu saptandı. Hastaların 13'ü tekrarlayan fıtık nedeniyle ameliyat edildi. Hastaların 11'ine (%4.8) aynı seansta her iki taraf kasık fıtığı onarımı yapıldı. Yüz otuz iki hastada sağ kasıkta, 87 hastada (%37.8) ise sol kasıkta fıtık saptadık. Hastaların kasık fıtığı semptomlarının ameliyattan önce ortalama 17.04 ± 9.19 ay (1-96 ay) boyunca mevcut olduğu öğrenildi. En sık (%96.7) rastlanılan belirti kasık bölgesinde şişlik ve ağrı idi. Daha az olarak çekilme, gerginlik hissi gibi şikayetler saptandı. Yirmi dört hasta fıtık kesesi içinde barsak sıkışması (inkarserasyon/strangulasyon) nedeniyle acil şartlarda ameliyat edildi. İki yüz altı hasta ise elektif koşullarda ameliyat edildi. Hem acil hem de elektif koşullarda ameliyat edilen tüm hastalara premedikasyon uygulandı. Seksen beş hastada lokal, 105 hastada bölgesel anestezi ve 40 hastada genel anestezi kullandık. Bir hastanın ameliyatına lokal anestezi ile başlandı, ancak yeterli anestezi sağlanamadığından genel anesteziye geçildi. Bu hasta genel anestezi uygulanan hasta grubu içinde değerlendirildi. Kasık fıtığı onarımları emilmeyen dikiş materyali ile yama kullanılarak ya da yamasız yöntemlerle onarıldı. Laparoskopik onarımlarda titanyumdan üretilen tespit malzemesi ile (ProTack ®, Autosuture) yama sabitlendi. Hastaların büyük çoğunluğunda (191 hasta, %83) prolen yama kullanılarak Lichtenstein yöntemi ile gerilimsiz fıtık onarımı yapıldı. Diğer onarım yöntemleri ise; 11 hastada Shouldice onarımı, 9 hastada McVay onarımı, 8 hastada TEP (totally extra perito-neal), 6 hastada Bassini prosedürü ve 5 hastada diğer yöntemler kullanıldı. Bölgesel anestezi altında ameliyat edilen 5 hastada ameliyat sonrası idrar retansiyonu gelişti. Bunlardan 4'ü non invaziv yöntemlerle (sıcak uygulama, supra pubik alana masaj gibi) giderilirken, 1 hastaya geçici mesane kateterizasyonu uyguladık. Ameliyat sonrası hastanede yatış süreleri değerlendirildiğinde kullanılan onarım yöntemine göre istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.157). Lokal anestezi ile ameliyat edilen hatalardan tıbbi açıdan sakınca olmayan ve ayaktan takip- tedavi edilebilecek hastalara aynı gün taburculuk önerilmesine karşın hastaların büyük çoğunluğu sosyal nedenlerle bir gece hastanede yatırılarak takip edildiler. Uygulanan anestezi yöntemine göre hastanede yatış süresi değerlendirildiğinde lokal anestezi ile ameliyat edilen hastaların yatış süresinin bölgesel ve genel anesteziden daha kısa olduğu, genel anestezi ile ameliyat edilen hastaların hastanede en uzun süre yatan grubu oluşturduğu ve bunun istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğu (p<0.0001) saptandı. Ameliyat sonrası hastanede yatış süresi acil koşullarda ameliyat edilen hastalarda (p<0.0001) ve kronik tıkayıcı akciğer hastalığı ya da koroner arter hastalığı gibi eşlik eden hastalıkları olan hastalarda anlamlı düzeyde daha uzundu (p<0.0001). Tablo 1'de hastaların demografik özellikleri, uygulanan anestezi ve onarım yöntemi, eşlik eden hastalıkların varlığına göre hastanede yatış süresi karşılaştırılmıştır. Ameliyattan 1 hafta sonra yapılan kontrollerde 8 hastada ağrı kesici tabletlerle rahatlayan ağrı saptandı. Farklı onarım yöntemleri yara enfeksiyonu açısından karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.072). Yara enfeksiyonu acil koşullarda ameliyat edilen hastalarda (3/24), elektif ameliyatlara (2/206) kıyasla daha fazla idi ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.013). Uzun dönem kontrollerde ağrı varlığı ile uygulanan onarım tipi ya da uygulanan anestezi yöntemi arasında fark saptanmadı (p=0.853). Uzun dönem takiplerde bir hastada tedaviye dirençli yama enfeksiyonu nedeniyle yamanın çıkarılması gerekti. Bir hasta ise ameliyattan 4 ay sonra fıtık tekrarlaması nedeniyle yeniden ameliyat edildi.
Tartışma
Kasık fıtığı ileri yaşlarda daha fazla ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde kadınlardan daha sık saptanan bir sağlık problemidir. Erkeklerde kasık fıtığı kadınlardan 7-20 kat daha sık ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmamızda hastaların yaş ortalamasını 49.21 ± 18.29 (17-91) olup, erkek/kadın oranını literatürden daha düşük (4.4) bulduk [7,12-13]. Hastalarımızda en sık başvuru nedeni fizik aktivite/ayakta durmakla gün içinde artan kasık bölgesinde ağrı ve şişlikti. Kasık fıtığı tanısı fizik muayene ile konuldu [1]. Bu çalışmada saptadığımız önemli bir husus hastaların kasık fıtığı ile ilişkili semptomların başlaması ile fıtık onarımı için genel cerraha başvurusu arasında ortalama 17.04±9.19 ay gibi oldukça uzun bir süre geçmiş olmasıdır. Hastalarımızın 1/10'unu acil şartlarda ameliyat ettik. Bu oldukça yüksek bir orandır. Ülkemizde kasık fıtığı nedeniyle yapılan ameliyatların önemli bir kısmı hala komplikasyonlar ortaya çıktıktan sonra yapılmaktadır [7,13]. Kasık fıtığı onarımında amaç zayıf olan posterior inguinal duvarın hastanın kendi dokuları ile ya da sentetik yamalar kullanılarak gerginlik oluşturmadan tamir edilmesi, iç inguinal halkada genişleme varsa daraltılmasıdır [1,6,14]. Cerrahi teknik ve anestezi yöntemi seçilirken bir taraftan hastanın durumuna göre hastanın en çok fayda görebileceği ve en az riski olan, diğer taraftan da cerrahın bilgi ve tecrübesinin en fazla olduğu, maliyetin en uygun olduğu yöntemler değerlendirilerek karar verilmektedir [1,15-16]. Bizim kliniğimizde en çok uygulanan onarım yöntemi, tüm dünyada en çok tercih edilen yöntem olan Lichtenstein yöntemi ile gerilimsiz fıtık onarımıdır. Uyguladığımız diğer fıtık onarımı yöntemleri ise Shouldice onarımı, McVay onarımı, Bassini prosedürü ve Stoppa prosedürü ve diğer yöntemler olarak sıralanmaktadır [1,6,15,17,18]. McVay onarımını sadece femoral fıtıklarda kullanıldık. Kasık fıtığı onarımında bazı cerrahlar laparoskopik onarım yöntemlerini (tercihan TEP) önermektedirler [5,10,19]. Biz de 8 hastamızda TEP yöntemi uyguladık. Bu hastalarımızın 5'inde tek taraf, 3'ünde ise iki taraflı fıtık onarımı yapıldı. Hastaların, daha önce duymadıkları için laparoskopik fıtık onarım yöntemlerini daha az kabul ettikleri gözlendi. Kasık fıtığı tamiri; lokal, bölgesel yada genel anestezi ile yapılabilir [1,20,21]. Özelleşmiş fıtık merkezlerinin çoğunda lokal anestezi tercih edilirken [20,22-25], tüm cerrahi müdahalelerin uygulandığı “genel cerrahi ünitelerinde” ise sıklıkla bölgesel ya da genel anestezi kullanılmaktadır [2,13,26,27]. Nordin ve arkadaşları (28) tercih edilen anestezi yönteminin zaman içinde değiştiğini, İsveç'te 1992-2001 yılları arasında bölgesel anestezi kullanımının %75 den %22'e inerken, lokal anestezi kullanımının %1.7'den %19'a çıktığını göstermişlerdir. Kasık fıtığı onarımında bizim en çok kullandığımız anestezi yöntemi bölgesel anestezi iken, ikinci sıklıkta lokal anestezi yöntemini kullandık. Genel anestezi altında ameliyat edilen hastaların yarısını fıtık kesesi içinde barsak boğulması ya da strangulasyon nedeniyle acil şartlarda ameliyat edilen hastalar oluşturmaktadır. Eşlik eden hastalık (özellikle KOAH) varlığında cerrah tarafından lokal ya da bölgesel anestezi tercih edildi. Ancak hastalar ameliyat ve anestezi konusunda bilgilendirildikten sonra lokal veya bölgesel anestezi kabul etmeyen hastalar genel anestezi altında ameliyat edildi. Hastaların anestezi yöntemini kabullenmesi hususunda, kendisine doktor tarafından verilen bilgiler ya da daha önce benzer yöntemlerle ameliyat edilen tanıdıklarının tavsiyelerinin etkili olduğunu müşaade ettik. Ameliyat sonrası hastanede ortalama yatış süresi; lokal anestezi ile ameliyat olan hastalarda en az, genel anestezi grubunda en uzun olup, her üç grup arasında hastanede yatış süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p<0.0001 ve p<0.0001). Acil şartlarda ameliyat edilen hastalarda yatış süresi elektif kasık fıtığı onarımı yapılan gruba nazaran istatistiksel olarak anlamlı oranda daha uzun bulundu (p<0.0001). Eşlik eden hastalıkların varlığında hastanede yatış süresi anlamlı ölçüde uzamaktadır (p<0.0001). Farklı tarihlerde farklı merkezlerin yaptığı çalışmalara bakıldığında yerel faktörler, doktorun hastayı günü birlik tedavi konusunda cesaretlendirmesi ve modern tedavi seçenekleri daha kısa hastanede yatış süresi ile kasık fıtığı onarımı yapılabileceğini göstermektedir [26,27,29-31]. Çalışmamızda tekrarlayan kasık fıtığı nedeniyle ameliyat edilen hasta oranı literatürde [28,32] bildirilen oranlardan (%8.5-20) daha düşük olup %5.7'dir. Ameliyat sırasında bu hastaların daha önce yama kullanılmayan anterior onarım yöntemleri ile tedavi edildiklerini saptadık. Ameliyatta uygulanan anestezi yöntemi ya da onarım tekniğine bağlı önemli bir komplikasyonla karşılaşmadık. Ameliyattan bir hafta sonra yapılan kontrollerde ağrı, seroma, hematoma, yüzeyel yara enfeksiyonu gibi komplikasyonlar açısından [22,27] farklı anestezi yöntemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptamadık (p=0.488). Acil koşullarda ameliyat ettiğimiz hastalarda yara enfeksiyonu ile daha fazla karşılaştık (p=0.013). Bunun en önemli nedenleri fıtık kesesi içinde barsak boğulması, strangulasyon nedeniyle intraluminal mikroorganizmaların cerrahi alana geçmesi, acil şartlarda ameliyat öncesi hazırlıkların yeteri kadar yapılamamasıdır. Bir yılı aşkın süre takip ettiğimiz 176 hastadan sadece birini tekrarlayan fıtık nedeniyle yeniden ameliyat ettik. Altı hastada (%3.4) ise ameliyat bölgesinde uyuşukluk, iğnelenme, ağrı gibi şikayetler vardı. Sonuç olarak; yerel hastanelerin genel cerrahi kliniklerinde kasık fıtığı onarımı amacıyla, lokal, bölgesel ya da genel anestezi yöntemlerinin her üçü de kullanılabilir. Günübirlik onarım yöntemlerinin yerel merkezlerde yaygınlaşması, cerrahların tercihi ve hastaların daha önce benzer yöntemlerle ameliyat olan tanıdıklarının tavsiyeleri ile artacaktır. Hastane yoğunluğunun çok fazla olduğu, sağlık harcamalarının azaltılmasının planlandığı ülkemizde günübirlik/ayaktan uygulanabilen lokal anestezi uygulamaları önemli bir avantaj olarak değerlendirilebilir. Ülkemizde ayaktan cerrahi müdahaleleri hastaların daha fazla tercih etmeleri için kültürel değişim ve hastalara yeterince zaman ayrılarak bilgilendirilmelerinin faydalı olacağı kanaatindeyiz. Büyük merkezlerde yapılan kasık fıtığı onarımı verilerinin yanı sıra yerel hastane verilerinin de elde edilmesi Türkiye'deki cerrahi uygulamaların objektif olarak değerlendirilmesine katkıda bulunacaktır. Bu konuda çok merkezli prospektif çalışmalar kasık fıtığı onarımı konusunda daha ayrıntılı yorumlar yapılmasına olanak tanıyacaktır.
