Turkish Journal of Surgery
ISSN: 2564-6850
e-ISSN: 2564-7032

Karın cerrahisi sonrası unutulmuş yabancı cisim, reverdin malleable olgu sunumu

Ahmet Gürer, Metin Eser, Gülten Kıyak, Bülent Demirbaş

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi, Ankara, Türkiye

Özet

Karın içi unutulmuş yabancı cisimler nadirdir; en sık gaz tampon ve beziyle karşılaşılırken, unutulmuş cerrahi aletlere daha az rastlanır. Hastalar karın ağrısı, bulantı, kusma gibi çeşitli klinik yakınmalar ile hekime başvurabilirler. Apse ve fistülizasyon gözlenebilir. Bu konu, laparoskopik ve/veya açık cerrahi operasyon geçirmiş tüm hastalarda ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. Cerrahi sonrası unutulmuş radyo-opak malzemeler direkt grafiler ve bilgisayarlı tomografi ile kolayca tespit edilebilir. Yüksek morbidite ve mortalite ile seyrettiğinden, karın içinde unutulmuş yabancı cisimler cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Hastaların klinik özelliklerine göre açık veya laparoskopik cerrahi tercih edilebilir. Bu yazıda ilk operasyonundan bir ay sonra tespit edilen, karın içinde unutulmuş bir reverdin malleable olgusunu sunmaktayız.

Anahtar Kelimeler: Reverdin malleable, karın ameliyatı, komplikasyon

Giriş

Karın cerrahisinde karın içi yabancı cisim (spanç, klemp, malleable vb.) unutulması olası bir komplikasyondur. Yasal sonuçlar doğurması nedeniyle gözlenenden daha az bildirilmektedir[1]. Karın içi unutulmuş yabancı cisimlerin insidansı net tanımlanmamakla birlikte her 1000-1500 intaabdominal operasyonda bir görüldüğü belirtilmektedir[2,3]. Karın cerrahisi sonrasında unutulmuş cerrahi aletler, gaz kompres ve drenler; barsak tıkanıklığı peritonit, yapışıklık, apse oluşumu ve fistüller gibi birçok komplikasyona neden olabilmektedirler. Bu durumlarda hasta uzun süre semptomsuz kalabileceği gibi bu komplikasyonlar hastanın hayatını kaybetmesine sebep olabilmektedir[4]. Bu makalemizde ateşli silah yaralanması nedeniyle bir ay önce opere edilen ve polikliniğimize karın ağrısı şikayetiyle başvuran, karın içi unutulmuş reverdin malleable olgusunu sunmaktayız.

Olgu Sunumu

Bir ay önce başka bir hastanede ateşli silah yaralanması nedeniyle ameliyat edilen hastada omentumda kanama haricinde başka bir yaralanma tespit edilmemiş kanama kontrolü sağlanarak ameliyat sonlandırılmış. Hasta postoperatif 3. gün taburcu edilmiş. Operasyondan sonra herhangi bir şikayeti olmayan 65 yaşında erkek hasta post operatif 30. gün karın ağrısı şikayeti ile Kliniğimize başvurdu. Hasta son bir hafta içinde başlayan karın ağrısından yakınmaktaydı. Hasta ağrının ilk önce perianal bölgede başladığını, şimdi ise karın sağ alt kadrana doğru yayıldığını ve defekasyon esnasında arttığını ifade ediyordu. Bu şikayetlerine bulantı, kusma ve iştah kaybı da eşlik etmemekteydi. Hastanın fizik muayenesinde önceki operasyonuna ait orta hat insizyon nedbesi gözlendi. Distansiyonu yoktu, barsak sesleri normoaktifti. Sağ alt kadranda hassasiyeti vardı, ancak defans, rebaund ve ele gelen kitle yoktu. Rektal tuşe normaldi. Laboratuvar incelemelerinde kan sayımı ve biyokimyasal parametreler normaldi. Pelvis ve lomber bölgeyi içeren 2 yönlü direkt grafilerde karın sağ alt kadrandan pelvise uzanım gösteren yabancı cisme ait olabilecek düzgün sınırlı opasite izlendi. Karın tomogafisinde karın sağ alt kadrandan pelvise uzanım gösteren ve rektumda bası yapan metalik dansite şeklinde bildirildi (Şekil 1-2). Hastada karın içi unutulmuş yabancı cisim olabileceği düşünülerek laparotomi kararı alındı. Eksplorasyonda sağ alt kadrandan rektovezikal fossaya uzanan ince barsak anslarıyla sarılı reverdin malleable ekartör gözlendi ve çıkarıldı (Şekil 3). Hastanın postoperatif takibinde komplikasyon gelişmedi ve üçüncü gün taburcu edildi.

Şekil 1. BT topogram görünümü

Şekil 2. BT 3D kemik dozu görünümü

Şekil 3. Çıkarılan reverdin malleable ekartör

Tartışma

Karın içi unutulmuş yabancı cisimlerin insidansı net tanımlanmamakla birlikte her 1000-1500 intaabdominal operasyonda bir görüldüğü belirtilmektedir.[2,3]. İnsidansı ülkeler arasında farklılık gösterir. İleri radyolojik teknikler ve ameliyathane koşullarının yüksek standartlarda olması nedeniyle gelişmiş ülkelerde karın içi unutulmuş yabancı cisimlerin görülme sıklığı, az gelişmiş ülkelere oranla daha azdır.[5]. Gawande ve ark.[6] yaptıkları bir çalışmada acil ameliyatlarda, karın içi kanamanın fazla olduğu ve birden fazla cerrahi ekibin girdiği ameliyatlarda, ameliyat sürecinde ameliyathane ekibinde değişiklik yapılması durumlarında riskin arttığını bildirmişlerdir. Hastaların standardize edilebilecek klinik bulguları yoktur. Bu hastalar bulantı, kusma, karın ağrısı, intraabdominal apse, fistül gibi pek çok farklı klinik şikayetlerle başvurabilir. Fakat sıklıkla yabancı cisimler aseptik fibrinöz inflamatuar reaksiyona neden olmaları, omentum ve çevre organlar tarafından enkapsüle edilmeleri nedeni ile önceki cerrahi girişime bağlı ciddi semptomlar vermeyebilirler.

Bu da hastaların genellikle asemptomatik kalmasına ve çoğunluklada rastlantısal olarak teşhis edilmelerine neden olur[7]. Karın içi yabancı cisimler radyografik tetkikler sırasında veya çoğunlukla ilk operasyonu gerçekleştiren cerrahtan farklı bir cerrah tarafından yapılan yeni bir ameliyatta tesadüfen fark edilir[8]. Karın içi radyoopak yabancı cisimleri teşhis etmede direk grafi yeterlidir. Ancak; biz bu olguda yerleşimi ve yabancı cismin natürünü daha iyi görüntülemek amacıyla abdominal tomografi çektik.

Literatürde karın içi unutulmuş yabancı cisme ait yüksek mortalite ve morbidite oranları bildirilmiştir. Gonzalez ve ark.[9] çalışmalarında karın içi unutulmuş yabancı cisim olgularında morbiditenin %50, mortalitenin %10 olduğunu gözlemlemişlerdir. Yabancı cisimler erken postoperatif dönemde tespit edilir ve çıkarılırsa morbidite ve mortalite düşüktür, ancak cerrahi tedavi gecikirse komplikasyon ve mortalite oranları yükselir[10]. Bu nedenle unutulmuş yabancı cisimlerin tedavisinde yabancı cismin cerrahi olarak çıkarılması uygun yaklaşımdır.

Sonuç olarak özgeçmişinde abdominal cerrahi öyküsü olan hastaları değerlendirirken karın içi yabancı cisim olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Risk artışının mevcut olduğu durumlarda cerrahlar daha dikkatli olarak bu komplikasyonun gelişmesini önleyebilirler. Operasyon sonrasında sadece tampon ya da cerrahi gaz bezi sayımıyla yetinilmeyip cerrahi setlerin de eksiksiz olduğundan emin olunmalıdır.

Teşekkür: Nuraydın Özlem'e makaledeki katkılarından dolayı teşekkür ederiz.

Kaynaklar

  1. Rodrigues D, Perez N.E , Hammer P, Webber J.D. Laparoscopic removal of a retained intra-abdominal ribbon malleable retractor after 14 years. J.Laparoendosc Adv Surg Tech 2006;16:369-371.
  2. Hyslop JW, Maull KI. Natural history of the retained surgical sponge. South Med J 1982;75:657-660.
  3. Jason RS, Chisolm A, Lubetsky HW. Retained surgical sponge simulating a pancreatic mass. J Natl Med Assoc 1979;71:501-503.
  4. Büyük Y, Üzün İ, Coşkun A, Eryılmaz R. Fatal outcome of retained surgical instrument following abdominal surgery: An autopsy case. Nobel Medicus 2007;3:27-29.
  5. Kiernan F, Joyce M, Brynes CK, O'Grady H, Keane F.B.V, Neary P. Gossypiboma: a case report and review of the literature Ir J Med Sci 2008; 177:389-391. DOI:10.1007/ s11845-008-0197-0
  6. Gawande A, Studdert DM, Orav E, Brennan T, Zinner M. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery N Engl J Med 2003; 348:229-235. DOI:10.1056/NEJMsa021721 DOI:10.1056/NEJMsa021721
  7. Cheng T, Chou A.S, Jeng C, Chang P, Lee C. Computed Tomography Findings of Gossypiboma J Chin Med Assoc 2007;70:565-569.
  8. Lauwers PR, Van Hee RH. Intraperitoneal gossypibomas: the need to count sponges. World J Surg 2000; 24:521-527. DOI:10.1007/s002689910084
  9. Gonzalez-Ojeda, A, Rodriguaz-Alcantar DA, Arenas-Marquez H, Sanchez Perez- Verdia E, Chavez-Perez R, Alvarez-Qitera R, Perea-Sanchez A. Retained foreign bodies following intraabdominal surgery. Hepatogastroenterology 1999;46: 808-812.
  10. Le Néel JC, De Cussac JB, Dupas B, Letessier E, Borde L, Eloufir M, Armstrong O. Textiloma. Apropos of 25 cases and review of the literature. Chirurgie 1994-1995;120:272-277.