Kabızlığın etyolojik incelemesinde kolonik geçiş zamanı ölçümü önemli midir?

Özet

Giriş: Konstipasyon cerrahi kliniklerinde sık rastlanan bir semptomdur. Etiyolojinin belirlenmesi tedavinin başarısında önemlidir. Bu çalışmada kolonik geçiş zamanı ölçümünün konstipasyon etiyolojisini ortaya koymadaki değerini incelemeyi amaçlamıştık.

Hastalıklar ve Yöntem: Roma III ölçütlerine göre konstipasyon tanısı konan 130 hasta çalışmaya dâhil edildi. Hastaların tümünün kolonik geçiş zamanı ölçüldü.

Bulgular: Yüz otuz hastanın 13'ünde kolonik geçiş zamanının uzamış olduğu saptandı. On üç hastanın 9 tanesinde kapsüllerin rektosigmoid bölgede, 2 hastada sağ kolonda, 2 hastada ise sol kolonda birikmiş olduğu görüldü.

Sonuç: Kolonik geçiş zamanının ölçümü, kronik konstipasyon etiyolojisinin incelenmesinde değerli bir tetkik olmakla birlikte etiyolojinin aydınlatılmasında sınırlı bilgiler vermektedir.

Anahtar Kelimeler: Konstipasyon, kolonik geçiş zamanı, Roma III ölçütleri

Giriş

Konstipasyon cerrahi polikliniklerinde sık karşılaşılan semptomlardan biridir. Klinisyenler arasında değişik tanımlamaları olmakla birlikte haftada 3’ten daha az dışkılama kabızlık olarak tarif edilir. Farklı tanımlamaların standardizasyonu için uluslararası bir kurul toplanmış ve Roma II ölçütlerini belirleyerek kabızlık şikayetleri ile başvuran hastaları standardize etmeye çalışmıştır. Daha sonra bu geliştirilmiş ve Roma III ölçütleri kabul edilmiştir. Roma III ölçütleri dışkılama sayısının yanında fazla ıkınma, keçi pisliği şeklinde dışkılama veya parmak yardımlı dışkılamayı da kapsamaktadır[1,2].

Kabızlığın etiyolojisinin belirlenmesi tedavi algoritmasının oluşmasında son derece önemlidir. Çeşitli organik bozukluklar, kullanılan ilaçlar, metabolik rahatsızlıklar veya rektal çıkış obstrüksiyonları gibi pek çok neden kabızlığa neden olabilir.

Kabızlık etiyolojisinin belirlenmesinde kolonik geçiş zamanının ölçülmesi başlangıç aşamasında kullanılan bir yöntemdir[3,4]. Kolonik geçiş zamanının ölçülmesi kolonik “inertia (geçişin uzaması)” ile “outlet (çıkış)” obstrüksiyonu ayırımını sağlar ve tedavi planlamasının yapılmasında da son derece önemlidir.

Biz bu çalışmada kronik konstipasyon ile başvuran hastalarda kolonik geçiş zamanı ölçümünün kabızlık etiyolojisini belirlemedeki etkinliğini inceledik.

Gereç ve Yöntemler

Çalışmaya genel cerrahi polikliniğine 1 Ocak 2009 ile 1 Ocak 2011 tarihleri arasında kabızlık şikayeti ile başvuran hastalar dâhil edildi. Kendini kabız olarak ifade eden hastalara Roma III ölçütlerinin içerdiği sorular soruldu. İki veya daha fazla puan alan ardışık 130 olgu işlemin ayrıntılarının anlatılması ve aydınlatılmış onam alınmasının ardından çalışmaya dâhil edildi. Hastalara 20–30 gr fiber içeren üç günlük diyet uygulandı. Üç günlük diyetin ardından hastalara içinde 21 adet radyoopak marker içeren kapsül (Starlitz) içirildi. Hastalar kapsülü içtikten sonra 5’inci ve 7’nci günlerde ayakta direkt karın grafisi ve pelvis grafisi çekildi. Radyoopak markerlar rektosigmoid bölgede veya diğer kolon bölgelerinde birikmelerine göre not edildi. Olguların demografik verileri, şikayet ve grafi sonuçları not edildi. Kolonik geçiş zamanı incelemesinde uzama saptanan tüm hastalara defekografi çekildi sonuçlar not edildi.

Markerların sağ ve sol kolonda biriktiği hastalara, çift kontrastlı kolon grafisi de çekildi ve sonuçlar not edildi. Hastaların çalışmaya dâhil edilmeme ölçütleri Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1. Çalışmaya dâhil edilmeme ölçütleri

Bulgular

Çalışmaya dâhil edilen 130 olgunun 102‘si (%78.4) kadın, 27’si (%21.6) erkekti. Olguların yaş ortalaması 38.4’tü (16– 65). Hastaların başvuru şikayetleri öncelikli olarak 69 hastada haftada 3’ten daha az dışkılama, 48 hastada zorlu dışkılama, 12 hastada dışkılama sırasında parmak kullanma idi. Beşinci gün çekilen grafiler incelendiğinde 22 hastada kapsüllerin tamamen atılımının olmadığı izlendi. Yedinci gün grafilerinde ise 13 hastada kapsül birikiminin olduğu izlendi. Kolonik geçiş zamanı 13 olguda uzamış olarak değerlendirildi. Bu 13 olgunun 12 tanesi kadın bir tanesi erkekti. On üç olgunun 9 tanesinde kapsüllerin rektosigmoid bölgede biriktiği izlendi. Olguların 2’sinde sağ kolonda, 2’sinde ise sol kolonda kapsül birikimi oldu.

Kolonik geçiş zamanında uzama olan 13 hastaya defekografi yapıldı. Kapsüllerin rektosigmoid bölgede biriktiği 9 hastada anterior rektosel izlendi. Hastalara ameliyat önerildi. Üç hasta ameliyatı kabul etti. Yapılan operasyonlardan 3 hafta sonra yapılan kontrollerinde şikayetlerinde gerileme olduğu izlendi. Kapsüllerin sağ ve sol kolonda biriktiği hastalara çekilen çift kontrastlı kolon grafisinin dört hastada da normal olduğu görüldü. Hastalara operasyon önerildi. Ancak hastalar kabul etmedi.

Kolonik geçiş zamanı normal saptanan hastalara diyet düzenlemesi yapıldı. Daha sonra kontrole çağrılan 117 hastadan 24’ünde (%20.5) diyet ile şikayetlerde gerileme olduğu 93’ünde (%79.5) ise şikayetlerin devam ettiği görüldü.

Tartışma

Kronik konstipasyon insanların hayat kalitesini düşüren hastalıkların başında gelmektedir[5]. Kronik konstipasyonda etiyoloji çoğunlukla aydınlatılamamakta ve bu durum tedaviye de yansımaktadır[6]. Kabızlığa yönelik tedavi düzenlenmesinde ise kolonik geçiş zamanı ölçülmesi birinci basamakta yer almaktadır. Çünkü yavaş kolonik geçiş ile dissinerjik defekasyonun ayırımı kolonik geçiş zamanı ölçülerek yapılmaktadır ve bu iki durumun tedavileri farklıdır. Yavaş kolonik geçiş zamanına sahip hastaların çok ufak bir yüzdesinde olsa da subtotal kolektomi yapılırken dissinerjik konstipasyonda ise daha başka prosedürler uygulanır[7,8]. Çalışmamızda kabızlık ön tanısı ile başvuran ve kolonik geçiş zamanında uzama saptanan 13 hastadan 9’unda rektal çıkım patolojisi saptanmış ve tedavi buna göre düzenlenmiştir.

Kolonik geçiş zamanı ölçümü değişik şekillerde yapılabilir. Bizim kullandığımız kapsül dışında baryumlu inceleme ve MR veya gama sintigrafisi uygulanabilir. Baryum uygulamasının kolonda dağılımının daha homojen olacağı ve daha doğru sonuçlar vereceği yönünde çalışmalar mevcut olsa da bu ispatlanamamıştır[9,10]. MR veya gama sintigrafisi ise erişim güçlüğü ve uygulama zorluğu yanında efektif olmadığından kullanılmamaktadır.

Kronik kabızlıkta kolonik geçiş zamanının değerlendirilmesi ile ilgili literatürde değişik oranlar verilmekle birlikte ülkemiz için sağlıklı veriler bulunmamaktadır. Öncü ve ark.[11]’nın kronik kabızlıkta dissinerjik defekasyon oranını inceledikleri çalışmalarında %53 oranında normal kolonik geçiş, %25 oranında dissinerjik defekasyon, %14 oranında yavaş kolonik geçiş ve %7.6 oranında her iki durumun kombine şekilde olduğu izlenmiştir. Ansari ve ark.[12]’nın yaptığı bir çalışmada idiopatik kabızlık tanısı olan 64 hastanın kolonik geçiş zamanı ölçülmüş ve %57.8’inde yavaş kolonik geçiş görülmüştür. Bu hastalar sınıflandırıldığında ise %21.6’sında total uzama, %70’inde sağ kolonda %40.5’inde sol kolonda ve rektosigmoidde uzama görülmüştür. Bu çalışmada, kabızlığın kadınlarda daha sık olduğu fakat kolonik transitte uzamanın cinsiyet ile ilişkisi olmadığı izlenmiştir. Bizim çalışmamızda da kronik konstipasyonla başvuran kadınlar istatistiksel olarak çoğunluktaydı ancak kolonik transitin cinsiyete bağımlı olduğu yönünde anlamlı bir sonuca varılmadı.

Mollen ve ark.[4] ise kronik konstipasyon ile başvuran hastaların %71’inde kolonik geçiş zamanının uzadığı sonucuna varmıştır. Bizim çalışmamızda ise oran %10’du. Çalışmamızın kronik konstipasyon ile başvuran hastalara diyet önermeden birinci olarak kolonik geçiş zamanı ölçmesi %10 oranında kolonik transitte uzama olmasını açıklayabilir. Diğer bir kısıtlama ise parmakla defekasyon yapan hastalara kolonik geçiş ölçümü sırasında bu manevraları yapmaması gerektiği söylenmedi.

Literatür incelendiğinde bu sonuç Roma III ölçütlerine göre kronik konstipasyon tanısı alan hastalar için düşüktür. Kabız olduğunu ifade eden hastaların diyet düzenlemesi ile birlikte şikayetlerinde gerileme olmasının mı, kolonik geçiş zamanının ölçümünün kabızlık etiyolojisinde yetersiz kalmasının mı oranın düşük olmasına neden olduğu konusunda ileri incelemelere ihtiyaç vardır.

Sonuç

Kronik konstipasyonda kolonik geçiş zamanının ölçümü birinci basamakta kullanılabilir olmasıyla birlikte etiyolojinin aydınlatılmasında çok fazla yardımcı olmamaktadır. Hastalara öncelikle diyet düzenlenmesini, eğer başarısız olunursa kolonik geçiş zamanı ölçümü ile etiyolojik araştırmaya başlanmasını öneriyoruz.

Kaynaklar

1. Drossman DA, Sandler RS, McKee DC, et al. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction. Gastroenterology 1982; 83:529–534.
2. Talley NJ. Differentiating functional constipation from constipation-predominant irritable bowel syndrome: management implications. Rev Gastroenterol Disord 2005; 5:1–9.
3. Ghoshal UC. Review of pathogenesis and management of constipation. Trop Gastroenterol 2007; 28:91–95.
4. Mollen RMHG, Claassen ATPM, Kuijpers JHC. Colon transit-time measurement useful in the evaluation of functional constipation. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142:357–361.
5. Ghoshal UC. Review of pathogenesis and management of constipation. Trop Gastroenterol 2007; 28:91–95.
6. Rao SS. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009; 19:117–139. doi:10.1016/j. giec.2008.12.006
7. Sarli L, Costi R, Sarli D, et al. Pilot study of subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy for the treatment of chronic slow-transit-constipation. Dis Colon Rectum 2001; 44:1514–1520. doi:10.1007/BF02234608
8. B³achut K, Bednarz W, Paradowski L. Surgical treatment of constipation. Rocz Akad Med Bialymst 2004; 49:47–52.
9. Buhmann S, Kirchhoff C, Ladurner R, et al. Assessment of colonic transittime using MRI: a feasibility study. Eur Radiol 2007; 17:669–674. doi:10.1007/ s00330-006-0414-z
10. Endo H, Matsuhashi N, Inamori M, et al. Abdominal surgery affects small bowel transit-time and completeness of capsule endoscopy. Dig Dis Sci 2009; 54:1066–1070. doi:10.1007/s10620-008-0467-8
11. Öncü K, Özel AM, Demirtürk L, et al. Determination of the frequency of dyssynergic defecation and patient characteristics in patients with functional constipation. Turkish J Gastroenterol 21:372-380.
12. Ansari R, Sohrabi MR, Roohi S, et al. Colonic transit-time in 64 Iranian patients with idiopathic chronic constipation. Arch Iran Med 2001; 4:5–9.